Об ошибках в работе отоларинголо

Об ошибках в работе отоларингологов в Израиле

Надеюсь, что этот текст поможет создать общественное мнение в пользу введения в стране государственного контроля за работой врачей, общественного контроля (что не менее важно, чем контроль потребителей) и создания системы аттестации врачей.

Подавляющее большинство нарушений в работе ЛОР врачей связаны с тем, что отоларинголог осматривает только орган, на который жалуется больной, тогда как он обязан при первичном осмотре проверить все ЛОР органы. Расскажу о двух вопиющих случаях игнорирования порядка обследования ЛОР больных:

Попал ко мне на прием молодой мужчина с гноетечением из уха. Обратился после санирующей операции уха, которая оказалась неэффективной, как и ранее проводившееся лечение каплями и антибиотиками. При осмотре выяснилось, что нос на стороне больного уха был заполнен полипами. Это не только мешало уху выздороветь, но, скорее всего, было причиной заболевания уха. Совершенно ясно, что ни врачи поликлиники, ни врач при осмотре в приемном отделении, ни лечащий врач и ни заведующий отделением в нос больного ни разу не заглянули. Пришлось больного снова госпитализировать. Успешное хирургическое лечение обнаруженного у него полипозно-гнойного синуита прекратило и гноетечение из уха.

Описанная преступная халатность врачей говорит и об их крайнем невежестве. Ведь они не имеют право не знать о вентиляционной и дренажной функциях евстахиевой трубы, без сохранения которых воспаление в барабанной полости не может прекратиться. В этом отношении они безграмотнее слесаря-ассенизатора, который всегда раньше, чем чинить унитаз, проверит проходимость канализационной трубы!

Позвонила мне как-то хорошая знакомая с жалобами на сухой кашель, усиливающийся в положении лежа и не поддающийся лечению в течение нескольких месяцев. «Переглотала мешка три таблеток от кашля и от аллергии». – «А отоларинголог Вас смотрел?» – «Дважды. В горле ничего не нашли». – «А уши смотрели?» – «Кажется, нет», – с удивлением отвечает Э.П. – «Приходите». В верхних дыхательных путях действительно все было в порядке, но в ушах – большие сухие серные пробки. После размачивания маслом они легко удалились. В тот же день «хронический фарингит» и «аллергический бронхит» прекратились. Т.е., кашель возникал от раздражения пробками окончаний веточек блуждающего нерва в слуховых проходах.

Боли в ухе, вызываемые другими заболеваниями

У человека болит ухо, он идет к врачу. ЛОР смотрит ухо и заявляет, что там все в порядке: – Следующий!

Но причина боли в ухе может быть совсем в другом месте, в другом органе, и врач, если он врач, должен эту причину найти, или хотя бы попытаться найти. Таких причин существует множество. Их можно сгруппировать следующим образом:

1-я, самая частая, – боль вызвана затылочной (заушной) невралгией, причиной которой в свою очередь, может являться охлаждение, шейный остеохондроз и давление дужек очковой оправы;

2-я – болезни челюстного сустава: артралгия, артрит, изменение его суставной щели (отсутствие зубов, неправильное протезирование, привычка жевать на одной стороне, др. стоматологические проблемы);

3-я – регионарные лимфадениты (подчелюстной, шейный, околоушной, заушный), околоушные и шейные свищи и кисты.

Все эти причины легко диагностируются при осмотре и пальпации.

У больного с болью в ухе при отсутствии в нем патологии врач обязан осмотреть полость рта и глотку.

4-я группа причин боли может скрываться во рту: заболевание десны, особенно «капюшон», язва, эрозия, трещина языка, кариес зубов, болезни слюнных желез, наконец, опухоли; эту причину трудно выявить? – Нет – нужно посмотреть рот – грамотный ЛОР врач перед осмотром глотки обязательно осмотрит полость рта – ведь здесь может находиться и причина заболевания глотки;

5-я группа заболеваний, вызывающих боль в ухе, гнездится в глотке. Это многие заболевания миндалин, в первую очередь паратонзиллярный абсцесс, который больной не даст пропустить врачу. А вот скрытую причину должен выявить врач: она обнаруживается при вывихивании миндалины нажатием шпателя на переднюю небную дужку – в глубине лакуны (лакун) может содержаться большая гнойная пробка. Ее удаление быстро избавляет больного от ушной боли. Такая причина боли в ухе бывает нередко.

6-я группа – причины лежат в евстахиевой трубе. Но изолированное заболевание последней маловероятно, и, если мы до сих пор не выяснили причину боли в ухе, то ее нужно искать в носу и придаточных пазухах –

в 7-й группе; связь уха с последними через евстахиеву трубу настолько тесная, что не осмотреть нос при жалобах на ухо просто грех. Боль в ухе нередко дает острый гайморит. Она может быть вызвана начальной стадией любого синуита, начинающегося с отека. В числе нередких причин может быть гребень или искривление носовой перегородки, отек или гипертрофия нижней носовой раковины;

Большая 8-я группа причин – заболевания носоглотки. Они чаще бывают у детей. Это в первую очередь назофарингиты и аденоидиты. В острых случаях воспаления носоглотки / аденоидных разрастаний (ангина 4-й, носоглоточной миндалины) сопровождаются повышением температуры и регионарным лимфаденитом. К этой же группе относятся сухие назофарингиты с образованием корок. Врач не должен забывать и о раке носоглотки, который у больных среднего и пожилого возраста не является таким уж эксклюзивным заболеванием;

9-я группа и последняя – это боли в ухе, исходящие из внутренних органов. Любая колика может давать боль в ухе – почечная, кишечная, печеночная (при ней боль в правом ухе). Боль в левом ухе может быть стенокардической природы.

Отиты, нос и придаточные пазухи

Наиболее частой причиной отита является воспаление в носу и его пазухах. Поэтому, если ЛОР врач, осматривая больного отитом, позволяет себе ограничиться больным ухом, это должно рассматриваться как преступная халатность. За этим следует второе нарушение, наблюдаемое сплошь и рядом: врачи при остром отите ограничиваются назначением антибиотиков и капель в ухо с неомицином (которые при отсутствии перфорации в барабанную полость не проникают и бесполезны) и не назначают при наличии ринита и/или синуита сосудосуживающих и лечебных капель в нос. Последние нужны не только для лечения носа и пазух, но восстанавливают необходимую при отите проходимость евстахиевой трубы.

О внутриносовых операциях

1) О подготовке к ним. Нос– богатая шокогенная область, и обезболивании должна предшествовать полноценная премедикация, и не за час до операции, как это обычно делается, а с вечера предыдущего дня. Если нет финансовой или др. возможности госпитализировать больного накануне операции, эту премедикацию нужно провести дома. Так, я наблюдал тяжелый гипертонический криз у больного на операционном столе, у которого начали операцию без учета вышесказанного.

2) Многие больные после операций, производимых для восстановления носового дыхания (в основном это подслизистая резекция перегородки носа) продолжают жаловаться на затруднение носового дыхания; у некоторых возникает сухость, а также нарушение обоняния. Чаще всего это следствие игнорирования врачом функций носа. Операции должны поводиться с учетом сохранения этих функций. Ведь в норме вдыхаемый воздух направляется вверх. При этом осуществляется его оптимальное увлажнение (что особенно важно в стране с сухим климатом), согревание и очистка; он попадает в обонятельную зону носа, расположенную в его верхних отделах. Стремление ринохирурга сделать полость носа как можно шире, когда удаляется избыточная часть скелета перегородки и вся нижняя носовая раковина, переводит струю вдыхаемого воздуха в нижние отделы носа, что ведет к снижению обоняния, сухости в носу и жалобам на затруднение дыхания, несмотря на широкую полость носа.

3) Наконец, больных после внутриносовых операций очень важно наблюдать не менее 2-3 недель для профилактики нередко возникающих синехий (спаек) между перегородкой и боковой стенкой носа.

Dr. Mikhail Parkhomovsky.

648/4 Mishlat Str., Bet-Shemesh, 99013, ISRAEL

mipar@barak-online.net

Tel.: 972-2-9917039